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#Identificação: 
Nome, idade, sexo, religião, estado civil, ocupação, naturalidade e procedência. 
# Medicamentos em uso:

#QP e duração:

#História da doença atual:

a. Consultas de primeira vez: o formato utilizado é o mesmo do prontuário
eletrônico do NAMI.
Particularidades:
O I.O.A. deve ser feito com diligência e detalhe, pois muitas
condições reumatológicas podem ter acometimento multissistêmico e
nem sempre é valorizado pelos pais ou cuidadores, podendo não ser
relatado na consulta caso não seja perguntado.
Aspectos psicossociais, como dinâmica familiar, escolar, são
importantes e devem ser interrogados sempre, especialmente em
pacientes com queixas dolorosas difusas, pois alterações desses
aspectos podem estar relacionados a estas queixas.
O recordatório alimentar, por outro lado, não precisa ser
totalmente detalhado todas as vezes, podendo ser registrado em linhas
mais gerais (ex. “dieta rica em carboidratos e pobre em fibras”).
b. Consultas de retorno:
Pode ser utilizado o formato SOAP , com o seguinte roteiro:
1. Lista de problemas / Hipótese diagnóstica: Retirar da análise da
última consulta do paciente, para registrar corretamente caso tenha
ocorrido alguma mudança.
Medicamentos em uso: Anotar substância, posologia e data de início
dos medicamentos em uso. Caso não esteja em uso de nenhum
medicamento, registrar a negativa mesmo assim.
3. Tratamentos prévios: Devem ser registrados os tratamentos que
tenham sido mais relevantes para o paciente (ex.: corticoide,
imunossupressores prévios), anotando dose e período de uso.
S: Revisar o plano que havia sido determinado na consulta anterior e
investigar como foi a evolução relacionada a intervenção – paciente
seguiu o plano? Se não, por quê? – questionar sobre novas queixas
ou intercorrências desde a última avaliação.
O: registrar exame físico geral e especializado, exames laboratoriais.
Para o exame físico osteoarticular: registrar apenas o alterado, caso
não haja alterações, registrar “sem alterações”
A: Revisar a hipótese diagnóstica e registrar a análise atual. Ex.: “AIJ
em remissão”
P: Registrar o planejamento terapêutico – medicamentos prescritos,
encaminhamentos, 
Mãe da paciente relata melhora da artralgia. Além disso, afirma que a filha sente rigidez articular, demorando  cerca de 10 min para levantar, acrescentando que as queixas de dor surgem predominantemente ao final do dia. Entretanto, a paciente aponta piora da dor contínua no ombro direito e perna direita, quando brinca no chão com sua irmã ou vai para a escola, e ressalta possível relação com a escoliose. Paciente afirma que o tornozelo esquerdo faz barulho e dói ao se movimentar. Além disso, reclama constantemente, 2-3 vezes por mês, de cefaleia, palidez, náusea e astenia ao fazer exercícios físicos moderados, demonstrando vontade de "ir para a cama se deitar". Adiciona calor no dorso do pé esquerdo, negando outros sinais flogísticos.

# IOA:
Sintomas gerais: nega perda de peso. 
Cabeça e pescoço: Relata cefaleia na região frontal e retrorbitária. Nega otites de repetição. 
Sistema cardiovascular e respiratório: Nega taquicardia e dispneia. Refere astenia ao fazer exercícios físicos moderados. 
Sistema digestório: Nega constipação. Refere náuseas relacionadas a exercícios físicos moderados. 
Sistema urinário: Relata urina de cor amarelo-escura
Sistema genital: Nega alterações. 
Sistema endócrino. Nega alterações de sono. 
Pele e fâneros: Palidez ao fazer exercícios físicos moderados. 
Sistema músculoesquelético: Relata artralgia e escoliose

# Recordatório alimentar: Mãe refere hiporexia. Paciente pula refeições ocasionalmente (café da manhã e lanche). As refeições são ricas em carboidratos (pães, sucos...) e proteínas (frango / rejeita carne). Relata consumo de frutas (banana). 
Ingere 500mL de água por dia

# História psicossocial: Mora com mãe e pai. Possui duas irmãs de 15, 17 e 3 anos e tem boa relação com todos os familiares. Possui uma melhor amiga na escola chamada Haab. Nega atrasos cognitivos. Irmã de 15 possui anorexia e intenções de autoextermínio com internações recentes.

OBJETIVO: 
#Exames complementares:

#Ao exame:

P: Atual (Ant: ) / Alt: / IMC: Atual (Ant:) / PA: Atual (Ant:)

Ectoscopia: BEG, orientado, cooperativo, normocorado eupneico, hidratado, AAA, fácies atípica.

Cabeça e pescoço: Sem lesões de face ou couro cabeludo. Sem abaulamentos ou retrações cranianas. Oroscopia: sem lesões de mucosa. Dentição completa.  Úvula centralizada Amigdalas eutróficas e sem exudato. Vasos sublinguais túrgidos.

Tórax: Sem abaulamentos ou retrações. Simétrico, sem lesões ou cicatrizes. Pilificação presente/ausente E escassa/ausente por depilação.

AC: RCR, em 2T, BNF, sem sopros.

AP: MVU sem RA.

Abdome: Plano, simétrico, sem abaulamentos, retrações cicatrizes, herniações ou diástase de reto. RHA + e normoativos. Normotenso, indolor a palpação superficial e profunda, sem massas ou visceromegalias. Traube livre. Hepatimetria X cm.

Extremidades: PPP e simétricos. Sem edemas de MMII. TEC < 2seg.

Linfático: Sem nodos palpáveis nas cadeias cefálicas, cervicais, claviculares, epitrocleares e axilares.

#História da doença atual:

#Hábitos e vícios:
Alimentação
Ingesta hídrica
Tabagismo
Etilismo

# Antecedentes: 
Infância (pneumonia, bronquite, asma, catapora, sarampo, coqueluche)
Moléstias prévias
Internamentos
Vacinação

# Interrogatório por órgãos e aparelhos (IOA)
Sintomas gerais: Febre, emagrecimento, astenia, sudorese diurna ou noturna, ronco, pausas repiratórias, hipersonolência noturna

Cabeça e pescoço: cefaleia, aumento dos gânglios e da tereoide

Cardiorrespiratórios: Dor precordial, palpitações e edema

Digestivos: Esofagite, dor torácica referida e irradiada
Outros: Geniturinário, neuromuscular, osteoarticular, metabólico e psiquiátrico.

01. Beclometasona (Clenil) 200mcg......................................................................uso contínuo
Usar 2 jatos a noite diariamente. Gargarejar água após o uso.
 
02. Salbutamol (Aerolin) 100mcg ......................................................................... uso contínuo
Usar 2 jatos pela manhã e a noite diariamente.

03. Losartana 50mg ............................................................................................... uso contínuo
Tomar 1 comprimido, via oral pela manhã e à noite diariamente.

04. Anlodipino 5mg..................................................................................................uso contínuo
Tomar 1 comprimido, via oral pela manhã.

05. Sinvastatina 20mg ............................................................................................uso contínuo
Tomar duas drágeas, via oral à noite.

Uso Injetável

Vacina Pneumocócita - Hospital Albert Sabin ou HGF
Diagnótico: Asma + DPOC + HAS